饲养动物种类

　　（填写猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅等）

　　评估日期

　　      年  月  日

　　相关信息

　　□养殖场、养殖小区  □种畜禽场

　　□2020年3月26日后兴办    □2020年3月26日前兴办

　　综合得分

　　项目序号

　　评 估 内  容

　　评分细则

　　分值

　　得分

　　备注

　　1

　　在禁养区之外。

　　□符合

　　□不符合

　　关键项

　　2

　　家畜饲养场1公里距离内无家畜原种场；家禽饲养场1公里距离内无曾祖代及祖代种禽场。属于该种场的分点饲养场除外。

　　2020年3月26日后新兴办的养殖场、养殖小区需要评估。2020年3月26日前已经兴办的养殖场、养殖小区不适用，本项不评估。

　　□符合

　　□不符合

　　□不适用

　　关键项

　　3

　　与种畜禽场及其它相关风险影响场所之间具有自然屏障。（种畜禽场及其它相关风险影响场所指种畜禽场、无害化处理场、动物隔离场、屠宰加工场等场所。）

　　与种畜禽场及其它相关风险影响场所之间：□(1)距离单独计分，距离1～2公里、2～3公里、3公里及以上相应计15分、20分、30分。 (2) □具有良好自然屏障单独计分，具有山峦（山峰、山丘）和河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计10分，仅有山峦（山峰、山丘）相隔计8分，仅有河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计5分。 (3) □具有林地、田地，水塘、溪流相隔单独计分，具有两项及以上相隔计5分，具有一项相隔计3分。各项单独计分之和为得分，满分30分止。各项均不得分的计0分。

　　30

　　距离数值区间下限包含本数，上限不包含本数。

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　4

　　与生活饮用水源地及其它相关风险影响场所之间具有自然屏障。（生活饮用水源地及其它相关风险影响场所指生活饮用水源地、养殖场、养殖小区、动物及动物产品集贸市场、城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域、主要铁路和公路干线等场所。）

　　与生活饮用水源地及其它相关风险影响场所之间：□(1)距离单独计分，距离100-300米、300-500米、500米及以上相应计10分、15分、20分。(2) □具有良好自然屏障单独计分，有山峦（山峰、山丘）和河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计15分，仅有山峦（山峰、山丘）相隔计12分，仅有河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计10分。(3) □具有林地、田地，水塘、溪流相隔单独计分，具有两项及以上相隔计10分，具有一项相隔计5分。(4) □具有其它屏障的单独计5分。各项单独计分之和为得分，满分20分止。各项均不得分的计0分。

　　20

　　距离数值区间下限包含本数，上限不包含本数。

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　（4）    ;

　　5

　　具有人工屏障。

　　(1)场区建有围墙或围栏单独计分，□建有1.8米以上高度实体围墙的计8分，□建有可防止人员及畜禽随意进入的栅拦围栏或自然环境屏障的计4分。(2)生产区建有围墙或围栏单独计分，□建有1.8米以上高度实体围墙的计12分，□建有可防止人员及畜禽随意进入的栅拦围栏的计8分。各项单独计分之和为得分。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　20

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　6

　　养殖舍具有有效防虫防鼠防鸟设施。

　　(1)□采取定期灭鼠灭虫措施的单独计4分。(2)□场区或生产区或养殖栋舍四周有防鼠沟单独计2分。(3)□采用封闭建设、防护网等措施防虫防鼠防鸟单独计4分。各项单独计分之和为得分。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　10

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　7

　　具有消毒设施。

　　(1)□建设有车辆洗消中心（点），配有车辆冲洗消毒设备和干燥消毒房的单独计3分。(2)□场区出入口建设有车辆和人员消毒通道的单独计2分。(3)□生产区出入口建设有车辆和人员消毒通道的单独计4分。(4)□每养殖栋舍出入口建设消毒池或消毒间（通道）单独计1分。各项单独计分之和为得分。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　10

　　得分记录：

　　（1）      ;

　　（2）      ;

　　（3）      ;

　　（4）      ;

　　8

　　具有病死畜禽无害化处理和粪污处理设施设备。

　　□具有可资源再利用的病死畜禽无害化处理及粪污处理设施设备或委托有资质单位统一收集处理的计10分；□具有病死畜禽无害化处理设施但处理方式不可以资源再利用，并具有粪污处理设施设备的计7分；□无病死畜禽无害化处理和粪污处理设施设备，也不委托有资质单位统一收集处理的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　10

　　建设地点

　　饲养动物种类

　　（填写猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅等）

　　综合得分

　　项目序号

　　评 估 内  容

　　评分细则

　　分值

　　得分

　　评估说明

　　1

　　在禁养区之外

　　□符合

　　□不符合

　　关键项

　　2

　　3公里距离内无种畜禽场。

　　□符合

　　□不符合

　　关键项

　　3

　　与动物饲养场及其它相关风险影响场所之间具有自然屏障。（动物饲养场及其它相关风险影响场所指动物饲养场、养殖小区、动物屠宰加工场所、无害化处理场所、动物诊疗场所、动物和动物产品集贸市场以及其他动物隔离场。）

　　与动物饲养场及其它相关风险影响场所之间：□(1)距离单独计分，距离1～2公里、2～3公里、3公里及以上相应计15分、20分、30分。 (2) □具有良好自然屏障单独计分，具有山峦（山峰、山丘）和河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计10分，仅有山峦（山峰、山丘）相隔计8分，仅有河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计5分。 (3) □具有林地、田地、水塘、溪流相隔单独计分，具有两项及以上相隔计5分，具有一项相隔计3分。各项单独计分之和为得分，满分30分止。各项均不得分的计0分。

　　30

　　距离数值区间下限包含本数，上限不包含本数。

　　得分记录：

　　（1）      ;

　　（2）      ;

　　（3）      ;

　　4

　　与生活饮用水源地及其它相关风险影响场所之间具有自然屏障。（生活饮用水源地及其它相关风险影响场所指生活饮用水源地、城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域、主要铁路和公路干线等场所。）

　　与生活饮用水源地及其它相关风险影响场所之间：□(1)距离单独计分，距离300-500米、500米及以上相应计15分、20分。(2) □具有良好自然屏障单独计分，有山峦（山峰、山丘）和河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计15分，仅有山峦（山峰、山丘）相隔计12分，仅有河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计10分。(3) □具有林地、田地、水塘、溪流相隔单独计分，具有两项及以上相隔计10分，具有一项相隔计5分。(4) □具有其它屏障的单独计5分。各项单独计分之和为得分，满分20分止。各项均不得分的计0分。

　　20

　　距离数值区间下限包含本数，上限不包含本数。

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　（4）    ;

　　5

　　具有人工屏障。

　　(1)场区建有围墙或围栏单独计分，□建有1.8米以上高度实体围墙的计8分，□建有可防止人员及畜禽随意进入的栅拦围栏的计4分。(2)生产区建有围墙或围栏单独计分，□建有1.8米以上高度实体围墙的计12分，□建有可防止人员及畜禽随意进入的栅拦围栏的计8分。各项单独计分之和为得分。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　20

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　6

　　养殖舍具有有效防虫防鼠防鸟设施。

　　(1)□采取定期灭鼠灭虫措施的单独计4分。(2)□场区或生产区或养殖栋舍四周有防鼠沟单独计2分。(3)□采用封闭建设、防护网等措施防虫防鼠防鸟单独计4分。各项单独计分之和为得分。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　10

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　7

　　具有消毒设施。

　　(1)□建设有车辆洗消中心（点），配有车辆冲洗消毒设备和干燥消毒房的单独计3分。(2)□场区出入口建设有车辆和人员消毒通道的单独计2分。(3)□生产区出入口建设有车辆和人员消毒通道的单独计4分。(4)□每养殖栋舍出入口建设消毒池或消毒间（通道）单独计1分。各项单独计分之和为得分，满分10分止。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　10

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　（4）    ;

　　8

　　具有病死畜禽无害化处理和粪污处理设施设备。

　　□具有可以资源再利用的病死畜禽无害化处理和粪污处理设施设备或委托有资质单位统一收集处理的计10分；□具有病死畜禽无害化处理设施但处理方式不可以资源再利用，并具有粪污处理设施设备的计7分；□无病死畜禽无害化处理和粪污处理设施设备，也不委托有资质单位统一收集处理的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　10

　　建设地点

　　屠宰动物种类

　　（填写猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅等）

　　综合得分

　　项目序号

　　评 估 内  容

　　分值

　　得分

　　评估说明

　　1

　　家畜屠宰场3公里距离内无原种畜场；家禽屠宰场3公里距离内无曾祖代及祖代种禽场。

　　□符合

　　□不符合

　　□不适用

　　关键项

　　2

　　与种畜禽场及其它相关风险影响场所之间具有自然屏障。（相关风险影响场所指种畜禽场、动物隔离场、无害化处理场。）

　　与种畜禽场及其它相关风险影响场所之间：□(1)距离单独计分，距离1～2公里、2～3公里、3公里及以上相应计15分、20分、25分。 (2) □具有良好自然屏障单独计分，具有山峦（山峰、山丘）和河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计10分，仅有山峦（山峰、山丘）相隔计8分，仅有河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计5分。 (3) □具有林地、田地、水塘、溪流相隔单独计分，具有两项及以上相隔计5分，具有一项相隔计3分。各项单独计分之和为得分，满分25分止。各项均不得分的计0分。

　　25

　　距离数值区间下限包含本数，上限不包含本数。

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　3

　　与生活饮用水源地及其它相关风险影响场所之间具有自然屏障。（相关风险影响场所指生活饮用水源地、动物饲养场、养殖小区、动物集贸市场等场所。）

　　与生活饮用水源地及其它相关风险影响场所之间：□(1)距离单独计分，距离300-500米、500米及以上相应计15分、20分。(2) □具有良好自然屏障单独计分，有山峦（山峰、山丘）和河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计15分，仅有山峦（山峰、山丘）相隔计12分，仅有河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计10分。(3) □具有林地、田地、水塘、溪流相隔单独计分，具有两项及以上相隔计10分，具有一项相隔计5分。各项单独计分之和为得分，满分20分止。各项均不得分的计0分。

　　20

　　距离数值区间下限包含本数，上限不包含本数。

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　4

　　具有人工屏障。

　　(1)□场区建有1.8米以上高度实体围墙单独计8分。(2)□建有相对封闭的生产车间单独计8分。(3)□封闭建设的生产车间有统一抽送风除臭气系统的单独计9分。各项单独计分之和为得分。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　25

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　5

　　具有消毒设施。

　　(1)□建设有车辆洗消区，配有车辆自动冲洗消毒设备单独计6分。(2)□建有车辆干燥消毒房的单独计10分。(3)□场区出入口建有消毒池的单独计4分。各项单独计分之和为得分。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　20

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　6

　　具有病死畜禽无害化处理和粪污处理设施设备。

　　□具有病死畜禽无害化处理设施设备和污水处理设施设备，或者委托有资质单位统一收集处理的计10分，否则计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　10

　　建设地点

　　综合得分

　　项目序号

　　评 估 内  容

　　评分细则

　　分值

　　得分

　　备注

　　1

　　3公里距离内无原种猪场；1公里范围内无种畜禽场。

　　□符合

　　□不符合

　　关键项。

　　2

　　与养殖场及其它相关风险影响场所之间具有自然屏障。（养殖场及其它相关风险影响场所指养殖场、养殖小区、饮用水源地、动物屠宰加工场、动物隔离场、动物及动物产品集贸市场）

　　与养殖场及其它相关风险影响场所之间：□(1)距离单独计分，距离1～2公里、2～3公里、3公里及以上相应计10分、20分、25分。 (2) □具有良好自然屏障单独计分，具有山峦（山峰、山丘）和河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计8分，仅有山峦（山峰、山丘）相隔计6分，仅有河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计4分。 (3) □具有林地、田地、水塘、溪流相隔单独计分，具有两项及以上相隔计4分，具有一项相隔计2分。各项单独计分之和为得分，满分25分止。各项均不得分的计0分。

　　25

　　距离数值区间下限包含本数，上限不包含本数。

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　3

　　与主要交通干线及其它相关风险影响场所之间具有自然屏障。（主要交通干线及其它相关风险影响场所指城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域、公路和铁路等主要交通干线等场所。）

　　与主要交通干线及其它相关风险影响场所之间：□(1)距离单独计分，距离300-400米、400-500米、500米以上相应计15分、18分、20分。(2) □具有良好自然屏障单独计分，有山峦（山峰、山丘）和河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计15分，仅有山峦（山峰、山丘）相隔计12分，仅有河流（或湖泊或水库或沟壑）相隔计10分。(3) □具有林地、田地、水塘、溪流相隔单独计分，具有两项及以上相隔计10分，具有一项相隔计5分。(4) □具有其它屏障的单独计5分。各项单独计分之和为得分，满分20分止。各项均不得分的计0分。

　　20

　　距离数值区间下限包含本数，上限不包含本数。

　　得分记录：

　　（1）      ;

　　（2）      ;

　　（3）      ;

　　（4）      ;

　　4

　　具有人工屏障。

　　□场区建有实体围墙的计10分，□建有可防止人员及动物随意进入的栅栏、围栏或自然环境屏障的计6分。□既无实体围墙，也无栅拦围栏的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　10

　　5

　　生产设施设备及工艺技术。

　　(1)□无害化处理车间、动物扑杀间相对封闭建设并为负压车间，配备空气抽吸和过滤消毒系统，生产期间生产车间能够建立微负压环境的，单独计15分。(2)□采用全密闭系统中传送和处理工艺，动物产品投料粉碎后至无害化处理完成前在封闭系统中传送和处理的，单独计10分。各项单独计分之和为得分。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　25

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　6

　　具有消毒设施。

　　(1)□建设有车辆洗消中心（点），配有车辆冲洗消毒设备和车辆干燥消毒房的单独计10分。(2)□场区出口建有整车自动喷雾消毒的车辆消毒通道、人员消毒通道以及入口建有车辆消毒池的单独计8分。(3)□无害化处理车间出入口建有人员更衣消毒间的单独计2分。各项单独计分之和为得分。各项均不得分的计0分。

　　（注：□本项采用承诺方式评分。被评估单位负责人员签名：          ）

　　20

　　得分记录：

　　（1）    ;

　　（2）    ;

　　（3）    ;

　　被评估单位

　　名称

　　评估日期

　　 年  月  日

　　法定

　　代表人

　　（负责人）

　　姓  名

　　联系电话

　　身份证号

　　建设地点（注明经纬度）

　　场所

　　类别

　　经营

　　范围

　　评估结论

　　（如无害化处理场评估报告参考填写样式:经专家组按照《广西xxx动物防疫条件审查选址风险评估表》开展评估，第x项（关键项）符合（或不符合），第2项（或第5项）得满分，综合得分xx分。专家组认为，该场所建设选址符合（不符合）风险评估条件。

　　专家组签字

　　    组长：

　　    组员：

　　                               日期：       年   月   日

　　被评估单位负责人员

　　意见

　　（参考填写样式:同意或不同意专家组评估结论。同时本单位保证建设的设施设备符合所承诺的相关要求。不同意专家组评估结论的说明理由）

　　签字日期：       年   月   日

　　备注